Doelgericht zorg- en ondersteuningsplan moet betere zorg opleveren voor personen in complexe zorgsituaties

De eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen is al een aantal jaren de weg ingeslagen naar een andere, meer geïntegreerde organisatie van de zorg. De persoonlijke noden, wensen en doelen van de zorgbehoevende persoon moeten vaker het ijkpunt zijn waarop de zorg en ondersteuning wordt afgestemd. Meer samenwerking tussen zorgverleners, welzijnswerkers, de zorgbehoevende persoon zelf en diens naaste omgeving en mantelzorgers zijn daarvoor noodzakelijk. De Vlaamse Regering keurde op voorstel van minister Crevits een aantal basisprincipes goed volgens welke de zorgverleners zich moeten organiseren om doelgerichte geïntegreerde zorg te kunnen bieden.

“Vandaag hebben we een aantal werkingsprincipes vastgelegd waaraan onze eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen zal moeten voldoen om meer doelgerichte en geïntegreerde zorg te kunnen bieden. Voor de zorgbehoevende persoon en diens mantelzorger(s) moet dit een zorg- en ondersteuningsaanbod opleveren dat hij beter zelf kan sturen en opvolgen en dat er nog meer op gericht is om de doelen te behalen die voor die persoon belangrijk zijn. Voor de zorgverleners moet dat leiden tot meer efficiënte zorg en ondersteuning, met meer heldere taakverdeling en inbreng van expertise uit verschillende zorg- en welzijnshoeken.” Hilde Crevits

De Vlaamse Regering keurde daarom vandaag een besluit goed dat opsomt welke principes of stappen gevolgd moeten worden, zeker wanneer een persoon zich in een complexe zorgsituatie bevindt:

• In een complexe zorgsituatie moeten altijd levensdoelen geformuleerd worden: een weergave van de persoonlijke / individuele wensen, behoeften en drijfveren van een zorgbehoevend persoon en het uiteindelijke doel waaraan het hele zorgpakket van die persoon moet bijdragen.
• In situaties waar een omvangrijker zorg- en ondersteuningsteam betrokken is of waar er een groot aantal of complexe zorg- en ondersteuningsnoden is, moet een startoverleg kunnen plaatsvinden tussen de persoon met een zorgnood en zijn zorgteam. Regelmatig overleg tussen de leden van het zorg- en ondersteuningsteam is een must.
• In complexe zorgsituaties zal altijd een zorg- en ondersteuningsplan opgesteld moeten worden. Dat bevat de soms vele zorg- en ondersteuningsnoden en -doelen, de leden van het zorg- en ondersteuningsteam, afspraken en taken rond de zorg en ondersteuning en de (onderlinge) communicatie hierover.
• Binnen het zorgteam kan een zorgcoördinator worden aangesteld, die het overzicht bewaart over de zorg en ondersteuning, het zorgplan opvolgt, de persoon bevraagt over de uitvoering en indien nodig bijstuurt. De persoon met een zorg- en ondersteuningsnood kan zelf ook optreden als zorgcoördinator.
• In uitzonderlijke situaties, wanneer er geen zorgplan is, maar wel nodig is of waar de uitvoering van het zorg- en ondersteuningsplan mank loopt, kan een onafhankelijke en neutrale casemanager worden aangesteld om het zorg- en ondersteuningsproces te starten of te herstellen.

Het gaat om algemene, maar belangrijke werkingsprincipes. Samen met de zorgsectoren, onze zestig eerstelijnszones en het Vlaamse expertisecentrum voor de eerste lijn VIVEL zullen we, in nauwe samenwerking met de academische wereld, een methodiek ontwikkelen hoe deze basisprincipes in de praktijk omgezet kunnen worden en daar de komende jaren gerichte opleiding en vorming over aanbieden aan de vele zorgverleners op het terrein.

Alivia als ondersteunend instrument voor zorgplanning
De Vlaamse overheid ontwikkelt momenteel de ICT-toepassing Alivia, waarmee een zorg- en ondersteuningsplan digitaal en veilig opgesteld en gedeeld zal kunnen worden. Dankzij Alivia zal een zorgbehoevend persoon samen met zijn zorgaanbieders, welzijnsondersteuners en mantelzorgers via een website of app gemakkelijk een zorg- en ondersteuningsplan kunnen opstellen, waarmee ze persoonlijke levensdoelen en doelstellingen bepalen, taken verdelen en onderling informatie uitwisselen. Nu gebeurt dat nog vaak schriftelijk of via de telefoon, wat onveilig en onoverzichtelijk is, of ad hoc of apart per zorgverlener i.p.v. gedeeld met het hele zorgteam.

Alivia zal in het voorjaar van 2024 uitgetest worden bij patiënten in de gezinszorg en in de palliatieve zorg en dit in twee regio’s in Vlaanderen: Zuid-West-Vlaanderen en Antwerpen. Na deze testperiode zal Alivia systematisch uitgerold worden over heel Vlaanderen.